绍兴市医疗保障管理服务中心

单位名称 绍兴市医疗保障管理服务中心 法定代表人 朱文祥 住所   曲屯路368号人社大楼16楼 开办资金（万元） 10 经费来源 全额拨款 年初数（万元） 4.96 期末数（万元） 4.49 宗旨和业务范围 为医疗保险参保人员提供参保登记、待遇审核等服务；负责定点机构协议、基金管理；稽核检查、信息化建设等管理工作 统一社会信用代码 12330600MB1989770Q 举办单位 绍兴市医疗保障局 开展业务情况 一、基本情况 2024年度，我单位在绍兴市医疗保障局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规，按照核准登记的宗旨和业务范围开展活动，有关情况具体如下： 二、开展的主要工作及取得主要效益 （一）经办服务体系更加完善。全面推广“医银合作”“医医合作”“医企合作”，年内新增三类服务点（站）分别达到414个、64个和4个，全市服务网点总数达到2710个，“15分钟医保服务圈”进一步坚实。医保驿站迭代升级，实现驿站结算基金实时拨付，并开发上线新的医保智能问答系统。（二）经办服务能力不断提升。一是医保业务“全省通办”在103个镇街全覆盖基础上，实现市县乡村四级贯通。二是高质量落实医保领域“高效办成一件事”，“出生一件事”“退休一件事”等迭代升级，企业开办、变更、破产注销等“一类事”的医保参保变更、缴存核查和注销等无感落地，生育津贴“无感办”实现二级以上产科医院全覆盖。二是全市定点医药机构继续保持异地就医直接结算开通率双100%，并支持处方药品在异地定点零售药店进行全类别异地直接结算。自今年5月1日起，我市参保人员在省内市外定点零售药店实现异地联网直接结算。三是全面推行医药机构医保定点申请、受理、签约全流程“网上办”，实现两定机构服务增值。四是开通“急诊留观”直接结算服务。五是参加全省医保经办系统练兵比武大赛，取得总分第二、团体二等奖的好成绩。（三）参保扩面精准推进。起草印发《绍兴市医疗保障局办公室关于下达2024年基本医疗保险参保人数目标的通知》（绍市医保办〔2024〕5号），分解下达全市15.78万的参保扩面任务。组织各地经办开展常住人口与本地参保数据比对工作，切实摸清扩面底数，持续推动精准扩面。截止9月底，全市扩面68315人，完成进度43%。（四）基金运行监测和分析力度加大。连续15个月（今年连续9个月）发布全市职工医保基金风险预警，并全面深入开展基金风险分析，定期组织召开全市基本医保基金运行风险分析会商（联席）会议，摸排医保基金风险隐患，剖析赤字原因，研究提出下步应对措施。（五）支付方式改革深入推进。2023年全市DRGs决算清算如期完成。落实全省统一的不区分差异系数的DRG病组目录，完善总额预算管理下按病组、按人头、按床日、按项目等多元复合式医保支付方式改革。实行全市住院费用DRGs月度结算，进一步促使医疗机构科学合理控费，切实减轻参保患者医疗费用负担。印发电子处方应用实施方案，组织开展业务培训，年底前全面推行。10月10起，实施个人账户家庭共济新政策。（六）内控和基金支付风险专项整治有声有色。重点围绕组织机构控制、重点业务风险控制、高风险业务风险控制三个方面，通过自查和市级调研相结合的方式，对发现的9个具体问题逐一进行整改落实。年初开展全市公补人员年初异常结算专项整治工作，追回及退回违规医保基金支出合计达到255.48万元。（七）网络和信息安全工作得到全面加强。举办全市智慧医保网络安全培训，部署并组织开展全市定点医药机构开展违规外联专项整治及网络安全接入工作，上线试运行我市智慧医保专网安全管控平台，同步加强对全市定点医药机构违规外联、网络攻击等异常行为监控。（八）完成追溯码采集工作和医保码全流程应用工作。 三、存在的主要问题 为深入贯彻党的二十届三中全会和省委、市委全会精神，还需着眼医保改革纵深推进新形势和增强医保服务可及可感新任务。为此，新年度经办和信息工作将着力在以下几个方面有突破、落实好： 四、下一步打算 （一）深化推进医保领域增值化改革。全面推广医保事项“全省通办”，在已实现市、县、乡三级贯通的基础上，进一步向村、社区延伸；打造医保特色服务，积极拓展预约办、延时办、视频办、上门办等各类助企便民服务模式，扩大医保驿站在未来社区、未来乡村、科研院区、企业园区、景点民宿等场景的应用建设，实现医保服务事项办理、常规药购买、远程预约挂号、“互联网医院”远程诊疗等自助服务，打造“24小时不打烊”服务。（二）认真开展基金风险预警监测。深化统计数据运用，加强基金报表数据的同比环比分析，及时发布基金出险预警；针对2025年上线全省预算一体化系统，进一步提高基金年度预算编报质量，强化预算执行监测，实施基金预算绩效管理。（三）全面实施长护险政策。联合合作经办机构和护理机构，开展回访抽查和满意度调查，确保真正有需要的参保人员能及时享受到护理保障服务，提升失能人员及其家庭的满意度、幸福感；组织长护险服务人员专题培训，不断提高服务人员职业素养；拓宽线上线下多途径宣传渠道，开展进村（社区）长护险主题宣讲，为政策的顺利实施营造良好氛围。（四）高质量推进医保宣传可及化。聚焦医保改革发展惠民成效，围绕省局市局重点工作，拓展线上线下一体化宣传渠道，精准高效普及宣传医保知识、政策及成果；大力推广医保宣传码和12393医保数智咨询服务，不断提升宣传信息获取便利性。（五）深入推进医保支付方式改革。根据省局统一部署，进一步优化分组方案，不断完善月度结算、年终清算、特病单议、交叉评估、床日付费、低倍率病例结算等规则；进一步加强与医疗机构的信息沟通和工作协同，切实强化DRG数据分析，促进医保支付方式改革提质增效。（六）做实做优异地就医直接结算。巩固跨省异地就医直接结算定点医疗机构和定点零售药店开通率双100%成果，优化相关工作环节，在实现“通”的基础上做好“优”的文章；落实好扩大门诊慢特病跨省费用直接结算病种范围的相关政策，探索生育费用跨省异地就医直接结算工作。（七）加强常态化内控检查。实现高风险事项内控检查全覆盖；针对基金（资金）收缴、拨付等重点环节，进一步探索构建经办内部控制标准化体系。（八）努力确保医保专网安全。 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 2024年03月01日，完成事业单位法人证书换领。 相关资质认可 无 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 无 接受捐赠以及使用情况 无